Тема 8. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Содержание темы
1. Понятие о коматозном состоянии. Классификация ком.
2. Комы при заболеваниях внутренних органов.
3. Комы при эндокринных заболеваниях.

Ключевые слова
коматозное состояние
панкреатическая кома
печеночная кома
гипохлоремическая кома
диабетическая кома
гипогликемическая кома

Коматозное состояние является критическим состоянием человека. Комой называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции на внешние раздражения. Независимо от причины, вызвавшего это состояние, кома является следствием поражения центральной нервной системы. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга.
Комы могут быть первичного происхождения, как следствие поражения ЦНС (кома в результате кровоизлияния в мозг, кома травматического происхождения, инфекционного происхождения, у больных эпилепсией после эпилептического припадка и др.) и вторичного происхождения. Коматозное состояние со вторичным поражением ЦНС встречается при заболеваниях внутренних органов и желез внутренней секреции (кома диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая и др.). Кома может возникнуть и в результате токсического воздействия (кома алкогольная, барбитуровая), а также под влиянием физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электрическим током, лучевая).
Важное значение имеет темп развития коматозного состояния.
Внезапное развитие комы свойственно сосудистым поражениям головного мозга (мозговой инсульт). Относительно медленно развивается кома при поражении мозга инфекционного характера (энцефалиты, менингиты, другие инфекционные заболевания).
Значительно медленнее нарастают симптомы комы при интоксикациях (диабетическая, печеночная, гипогликемическая кома и др.).

Кома при заболеваниях внутренних органов.
Панкреатическая кома - расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы (острый панкреатит).
Признаки. Выделяют три стадии комы: начальные расстройства психики (прекома 1 или начинающаяся кома), делирий ( прекома 2 или развивающая кома) и собственно кома.
! стадия. Характерно неадекватное поведение больного: беспокойство, возбуждение, эйфория или, наоборот, заторможенность, снижение ориентации, зрительные и слуховые галлюцинации, агрессивное поведение.
2 стадия. Выраженные расстройства психики, переходящие в делирий. Наблюдается спутанность сознания, двигательное и речевое возбуждение, бред, галлюцинации.
3 стадия. Полное отсутствие сознания, отсутствуют произвольные движения, расширяются зрачки, реакция их на свет исчезает, возникают нарушения дыхания, мышцы расслаблены.
ПМП. Обезболивание. Начальные стадии комы - голод, постоянное питье слабых щелочных растворов.

Печеночная кома. Расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Чаще всего причиной комы является острый вирусный гепатит и цирроз печени, отравление грибами.
Признаки печеночной комы нередко возникают внезапно, иногда на фоне кажущегося выздоровления при вирусном гепатите.
Выделяют три стадии комы: начальные расстройства психики (прекома 1 или начинающаяся кома), делирий ( прекома 2 или развивающая кома) и собственно кома.
! стадия. Характерно немотивированное поведение больного: беспокойство, возбуждение, эйфория или, наоборот, заторможенность, снижение ориентации, замедление мышления, сонливость днем, бессонница ночью, эмоциональная неустойчивость ( апатия, вялость, чувство тревоги, тоски ).
2 стадия. Выраженные расстройства сознания. Наблюдается спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве. Двигательное и речевое возбуждение сменяется депрессией и сонливостью, периодически возникает делирий с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих.
Продолжительность обеих стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких недель.
3 стадия. Полное отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, отсутствуют произвольные движения, расширяются зрачки, реакция их на свет исчезает, возникают нарушения дыхания, мышцы расслаблены.
Характерным является печеночный запах изо рта, желтуха, носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния.
ПМП. Снижение образования и активное выведение из организма церебротоксических веществ - ограничить прием белка до 50 г в сутки, ежедневное очищение кишечника клизмой и слабительными. Глюкоза в большом количестве. Диета. Обезболивание. Начальные стадии комы - голод, постоянное питье слабых щелочных растворов.
Гипохлоремическая кома развивается в результате серьезных нарушений водно электролитного баланса при значительной и длительной потере организмом воды и солей .
Причиной таких потерь могут быть упорная рвота ( интоксикация, пищевые отравления, токсикоз первой половины беременности и др.), неправильно проводимая бессолевая диета.
Признаки. Кома, как правило, развивается постепенно. Появляются такие симптомы как слабость, головокружение, вялость, быстрая утомляемость, жажда. Кожные покровы сухие, язык сухой, тургор (упругость) кожи резко снижен, черты лица заострены, глаза запавшие, дыхание частое, поверхностное. Нарастает оглушенность переходящая в коматозное состояние, могут быть судороги.
ПМП. Внутрь водно-солевые растворы. Согревание и массаж конечностей. Сердечные средства.
Кома при эндокринных заболеваниях.
Диабетическая кома является результатом самоотравления организма продуктами неполного расщепления жиров и белков ( в крови накапливаются так наз. кетоновые тела - ацетон, ацетоуксусная кислота и др.). При их избытке в крови происходит их выведение через легкие и почки. Скопление кетоновых тел в крови приводит к нарушению деятельности, а затем и к параличу органов и систем организма, и в первую очередь центральной нервной системы (ЦНС). Такое отравление организма кетоновыми телами может явиться причиной развития опасного для жизни состояния - диабетической комы.
Причины. Недостаточное введение в организм инсулина, нарушение установленного режима питания (много углеводов в пищевом рационе) и приема инсулина.
Признаки. Диабетическая кома развивается постепенно, на протяжении 1-3 дней.

1 стадия. Обычно появляется резкая общая слабость, головная боль, шум в ушах, тошнота, иногда рвота, боли в животе, жажда и учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе содержится ацетон, вследствие чего в комнате, где находится больной, ощущается запах ацетона (запах моченых яблок).
2 стадия. Отмечается усиление общей слабости, сильная головная боль, заметна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, нарастает шум в ушах, тошнота постоянная, частая рвота, боли в области сердца и животе, жажда неукротимая и учащенное мочеиспускание. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Сознание при этом сохранено, сохраняется ориентация во времени и пространстве, однако на вопросы отвечает с запаздыванием, односложно, монотонно, невнятным голосом. Кожа сухая , шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета, по краям с отпечатками зубов, сухой, обложен грязно-коричневым налетом.
3 стадия. Нарастает безучастность к окружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или вовсе не реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание полностью отсутствует. Признаки комы такие же, и в 1 и 2 стадию, только еще более выражены.
ПМП. Помощь нужно оказывать как можно раньше (в 1 и 2 стадии), когда больной еще в сознании. При появлении признаков начинающейся комы следует ввести больному подкожно 1 мл инсулина, дать сладкий чай, компот, очистить кишечник (клизма).
Гипогликемическая кома наблюдается у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или другие сахароснижающие препараты, нередко при их передозировке, при неадекватном приеме пищи, повышенной физической нагрузке, приеме алкоголя.
Признаки. Кома характеризуется быстрым началом и проявляется головной болью, чувством голода, потливостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, дрожанием, нарушением зрения (двоение в глазах - диплопия), психомоторное возбуждение, агрессивное поведение. Отмечается влажность кожных покровов, мышечные судороги.
Для гипогликемической комы характерны предвестники: ощущение страха, тревоги, сильного голода (но не жажды), головокружение, потливость, тошнота.
ПМП. Нарастание гипогликемической комы может быть быстро ликвидировано, если дать больному 1-2 кусочка сахара, сладкий чай, булочку.

Вопросы для самоконтроля
1. Что понимают под коматозном состоянием ?
2. В чем значение классификации ком ?
2. Дайте характеристику ком при заболеваниях внутренних органов.
3. Опишите основные характерные отличия диабетической комы от гипогликемической.
4. В чем значение ПМП для спасения жизни человека при коматозных состояниях?

Литература

1. Руководство для врачей скорой помощи / Под ред. проф. В.А. Михайловича. Ленинград, "Медицина”, 1989.
2. Медицина катастроф/ Под. ред. проф. В.М. Рябочкина. Учебное пособие. М.: ИНИ Лтд, 1996.
3. Марк Мэйелл. Энциклопедия первой помощи. Спб.: ООО "Динамит”: АОЗТ "Золотой век”, 1995.
4. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник / Под ред. акад. Чазова Е.И. М.: Медицина, 1989.
5. Справочник медицинской сестры по уходу. /Под. ред. Палеева В.А. Минск, 1989.
6. Лаптенок Л.В./ Пособие для больного сахарным диабетом. Минск,1989.