Тема 6. ЭЛЕКТРОТРАВМА, УТОПЛЕНИЕ , ПОВЕШЕНИЕ

Содержание темы
1.Понятие об электротравме.
2. Характеристика нарушений при электротравме.
3. Основные признаки общих и местных поражений.
4. Порядок оказания ПМП при электротравме и поражении молнией.
5. Понятие об утоплении. Виды утопления. Объем ПМП.
6. Понятие о странгуляционной асфиксии (повешение, удушение).

После изучения темы студент должен знать:
• специфику действия электрического тока на организм;
• основные нарушения в организме при электротравме;
• признаки общих и местных поражений электрическим током;
• порядок оказания ПМП при электротравме и поражении молнией;
• виды утопления и особенности оказания ПМП при различных видах утопления;
• особенности странгуляционной асфиксии (повешение, удушение).

После проведения практического занятия студент должен уметь:
• определять степень нарушений в организме при электротравме;
• распознавать признаки общих и местных поражений электрическим током;
• в определенном порядке оказывать ПМП при электротравме и поражении молнией;
• оказывать ПМП при различных видах утопления;
• оказывать ПМП при странгуляционной асфиксии (повешение, удушение).

Ключевые слова
электротравма
постоянный и переменный ток
петля тока
дуговой разряд
истинные электрические ожоги
поражение молнией
утопление
"белые” утонувшие
"синие” утонувшие
асфиксия

При авариях на производстве, вследствие несоблюдения техники безопасности при работе с электрическими приборами, во время землетрясений нередки случаи поражения лю дей электрическим током.
Под электротравмой подразумевается непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, вызывающее системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и местные поражения.
Электрический ток может оказывать повреждающее влияние на весь организм и отдельные ткани.
Электротравма составляет 1-1.5% всех видов травм, а по частоте летальных исходов занимает одно из первых мест.
Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от условий поражения: силы, напряжения электрического тока, длительности его воздействия, вида (постоянный, переменный), пути прохождения, электропроводности кожи, общего физиологического состояния организма, характера окружающей среды (сухая, влажная).
При силе тока 0.6-3.5 мА у человека появляется ощущение воздействия его на организм, 3.5-4.5 мА - легкие судорожные сокращения мышц пальцев рук, 13-14 мА - самостоятельное разжатие и освобождение от проводника возможно с большим трудом, 15 мА и более - самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно, 25-30 мА - возникает паралич дыхательных мышц, 100 мА - фибрилляция желудочков. Низкое сопротивление тканей во влажной среде, наличие повреждений на коже могут способствовать электротравме даже при напряжении тока в 36 В, так как сила тока (согласно закону Ома) прямо пропорциональна напряжению и обратно пропорциональна сопротивлению. Вид тока (постоянный или переменный) имеет значение только при его напряжении до 450-500 В. В этом диапазоне более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении опасность повреждений одинакова. Наиболее опасный путь прохождения тока (петля тока) - через сердце, легкие, ЦНС, так как при этом велика угроза нарушения функций этих органов и систем с развитием терминального состояния. Мокрая одежда, обувь, влажная, потная, поврежденная кожа создают минимальное сопротивление току, и опасность поражения резко возрастает. Однако чем сильнее сопротивление кожи, тес слабее общее действие тока и более выражены местные повреждения.
Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. Ток может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении и контакте с землей высоковольтного провода электрический ток "растекается" на определенном участке земли. В этих случаях возникает "шаговое" напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе около 10 шагов.
В момент прохождения тока через организм в зависимости от вышеперечисленных факторов могут возникнуть нарушения 4 степеней:
1. судорожное сокращение мышц без потери сознания.
2. судорожное сокращение мышц с потерей сознания без нарушений дыхания и сердечной деятельности.
3. судорожное сокращение мышц с потерей сознания с нарушением дыхания и сердечной деятельности.
4. клиническая смерть.
Развитие терминальных состояний при прохождении тока через организм происходит вследствие фибрилляции желудочков, остановки сердца, спазма коронарных сосудов, остановки дыхания, спазма дыхательных мышц и голосовой щели. Эти расстройства возникают при верхних петлях тока ( рука-голова, рука-рука, левая рука-правая нога) или полной петле тока (две руки-две ноги).
Потеря сознания при электротравме наблюдается очень часто, длится от нескольких минут до 1 часа и более (до суток). Признаки поражения ЦНС проявляются клоническими и
тоническими судорогами, головной болью, сонливостью, ретроградной амнезией.
Потеря сознания при электротравме сопровождается также угнетением дыхания, вплоть до его остановки и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности - тахикардией, аритмией, снижением АД, возможно нарушение зрения. Под действием электрического тока иногда возникают компрессионные переломы (позвонков, лопатки) и вывихи (плеча) в результате резкого сокращения мышц.
Электрический ток оказывает повреждающее воздействие на весь организм и отдельные ткани (ожоги). Различают следующие формы местных поражений при электротравме:
1. Контактные - в месте входа и выхода и на пути прохождения тока (истинные электрические ожоги).
2. Поражение от пламени вольтовой дуги или загоревшейся от него одежды, возникающее при коротком замыкании в электросети (термические ожоги).
3. Смешанные ожоги.

Для контактных электрических ожогов более характерно обширное повреждение глубоко расположенных тканей (боль умеренна, гиперемия кожи не выражена, пузыри по периферии или отсутствуют, некроз кожи белого или темно-серого цвета, часто отмечается обугливание, площадь ожога ограничена, в области поражения снижена чувствительность). Для контактных электрических ожогов характерно развитие "знаков тока" в виде желто-серых точек или крупных вдавлений в центре кратеров диаметром 1-3 см с валиком по периферии без признаков воспаления (гиперемия, отек отсутствуют); при небольшой толщине тканей могут наблюдаться сквозные повреждения. Часто развиваются терминальные состояния.
Для пораженных вольтовой дугой типична картина термического ожога: жгучая боль, наличие гиперемии кожи с образованием пузырей, большая площадь ожога.

Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта с токонесущим предметом. Выключают источник тока или сбрасывают оборванный провод деревянной сухой палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от источника тока.
Неотложная помощь при электротравме определяется, в первую очередь, тяжестью повреждений. В более легких случаях, когда не наступает остановка сердечной деятельности, достаточно использование симптоматических средств ( валидол, валокордин, нитроглицерин и др.), уложить пострадавшего, освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха. Накладывают повязку на ожоговую рану. Реанимационные мероприятия проводятся при остановке сердца и прекращении дыхания.
Поражение молнией. Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь очень высоким напряжением (до 10 000 000 В) и мощностью разряда, но кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения, в частности головы. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до 4-й степени. Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего тяжелое, что обусловлено поражением ЦНС.
При поражении молнией пострадавший теряет сознание ( от нескольких минут до нескольких суток), выражены клонические судороги. После восстановления сознания пострадавший возбужден, беспокоен, дезориентирован, кричит от болей в конечностях и в местах ожогов, бредит. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей.
Жалобы пострадавших на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушение зрения до полной слепоты (повреждение сетчатки глаза), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика.
При осмотре на коже иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха,
загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства ( парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.
Неотложная помощь. Ни в коем случае нельзя закапывать пострадавшего на некоторое время в землю (это ошибочное мнение). Если у пострадавшего наступила остановка сердца и дыхания, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Утопление - одна из форм механической асфиксии в результате попадания жидкости в верхние дыхательные пути. Различают истинное утопление ( аспирация жидкости в дыхательные пути), асфиктическое утопление ( прекращение газообмена вследствие спазма голосовой щели - ларингоспазм) и синкопальное утопление [остановка сердца в результате психического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) воздействия]. При этом следует учитывать температуру воды, так как в холодной воде период клинической смерти удлиняется (до 20-30 мин и более). Состояние алкогольного опьянения удлиняет период умирания на 1.5-2 мин. На характер изменений в организме при истинном утоплении влияет также осмолярность воды (морская или пресная вода).
Истинное (влажное) утопление сопровождается кратковременной задержкой дыхания, которая в результате панического страха и некоординированных движений сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания, возможно развитие рвоты. Вода устремляется в легкие вместе с рвотными массами и наступает полное прекращение газообмена, наступает потеря сознания.
При заполнении легких пресной водой альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло - в течение нескольких минут резко увеличивается объем крови в сосудистой системе, разрушаются эритроциты.
Истинное (влажное) утопление в морской воде сопровождается поступлением ее в альвеолы, что ведет к стремительному перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а солей морской воды - в сосудистое русло. Это приводит к сгущению крови и отеку легких (движение воздуха в дыхательных путях способствует "взбиванию" жидкости в альвеолах и образованию стойкой белковой пены).
При истинном утоплении выделяют 3 периода:
- начальный - сознание у извлеченного из воды сохранено, наблюдается возбуждение, неадекватная реакция на обстановку, недооценка серьезности случившегося, отказ от медицинской помощи, но может быть и заторможенность, оглушенность, тяжелая депрессия. При осмотре: цианоз, озноб, "гусиная" кожа, частое дыхание, на расстоянии слышны шумы в верхних дыхательных путях, приступы кашля, тахикардия, повышение АД, рвота проглоченной водой;
- агональный - нарастает общий цианоз, кожа становится фиолетово-синей ("синие" утонувшие), тахикардия и повышенное АД сменяются брадикардией, нарушением ритма и резким снижением АД. Наблюдается потеря сознания, урежение дыхания, которое становится судорожным с выделением розовой пены из носовых ходов и рта;
- клинической смерти - сознание отсутствует, резко выраженная синюшность кожи и слизистых оболочек, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, остановка дыхания, остановка сердца, полная утрата рефлексов, широкий зрачок.
Асфиктический тип утопления, как правило, является следствием резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, приступ эпилепсии и др.) или травмы (перелом в шейном отделе позвоночника при нырянии, механические повреждения до погружения в воду). При этом некоординированные движения и попытки выбраться из воды отсутствуют, вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, однако возникающий спазм мышц гортани предотвращает заполнение легких водой. Появляются ложные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в легких резко повышается давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. В это же время обильное количество воды заглатывается в желудок.
Однако в дальнейшем, если пострадавший из воды не извлечен, спазм голосовой щели после терминальной паузы сменяется атонией и вода заполняет легкие. Цвет кожи и слизистых оболочек у утонувших синюшный, однако цианоз менее выражен, чем при истинном утоплении.
При асфиктическом утоплении короткий начальный период быстро меняется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм. Продолжающаяся асфиксия, приводящая к атонии и размыканию голосовой щели, сопровождается выделением слабо-розовой пены. Течение клинической смерти при этом виде утопления аналогичен таковому при истинном утоплении.
При синкопальном утоплении, наступающем в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания, сразу же наступает период клинической смерти. Дыхание и сердечная деятельность
отсутствуют, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность ("белые" утонувшие). Этот тип утопления самый благоприятный при 00оказании реанимационной помощи.
Следует подчеркнуть, что остановка сердца и дыхания при синкопальном утоплении наступают одновременно, в то время как при истинном утоплении вначале наступает остановка сердца, а при асфиктическом - остановка дыхания.
Неотложная помощь. Независимо от вида утопления при отсутствии признаков жизни оказание помощи должно быть направлено на быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения.
Искусственное дыхание можно начинать еще при буксировании утонувшего к катеру или берегу. На берегу необходимо освободить дыхательные пути от песка, ила и приступить к немедленному этапу
сердечно-легочной реанимации. При сохранении сознания, дыхания и сердечной деятельности необходимы успокоение, согревание и срочная транспортировка в лечебное учреждение.
При выделении большого количества жидкости из дыхательных путей ее можно частично удалить, приподняв пострадавшего за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли, или "перегнуть" пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на его спину. Эти мероприятия необходимо проводить в исключительных ситуациях максимально быстро, с учетом вида утопления (только у "синих" утонувших, так как у "белых" ввиду другого механизма умирания тратить время на удаление воды, которой может и не быть в дыхательных путях, не следует).
После восстановления дыхания и сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом.
Пострадавшие, выведенные из клинической смерти, нуждаются в умеренном и постепенном согревании. Для этого, наряду со снятием мокрой одежды, проводится высушивание тела пострадавшего полотенцами и простынями, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями (этиловый или камфарный спирт), укутывание в одеяла и дальнейшее растирание кожи под одеялом, обкладывание теплыми грелками (через ткань). Если пострадавший в сознании - горячее питье, теплый душ или ванна.
Повешение - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при суицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере
сознания и падении с ущемлением шеи между плотными предметами, у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры и неполным, когда какие-либо части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.).
Тяжесть состояния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции; последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с расположением узла в области затылка. В результате сдавления шеи передавливаются трахея или гортань иногда с переломом подъязычной кости, сдавливаются сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии головного мозга. При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.
В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клинической смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердечной деятельности не наступило, сознание пострадавших, как правило, утрачено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, аритмичное. Может развиться отек легких. Пульс частый, аритмичный; в терминальном состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче- и калоотделение. После выведения пострадавшего из тяжелого состояния - ретроградная амнезия.
Неотложная помощь. Первоочередная задача - обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение
максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга).
При остановке сердца сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и ИВЛ.

Вопросы для самоконтроля
1.В чем специфика действия электрического тока на организм?
2. Какие основные нарушений могут возникнуть при электротравме?
3. Какие признаки общих и местных поражений электрическим током ?
4. Какое значение имеет порядок оказания ПМП при электротравме и поражении молнией?
5. Дайте характеристику различных видов утопления. В чем особенность оказания ПМП при различных видах утопления ?
6. В чем особенность поражения при странгуляционной асфиксии (повешение, удушение)?

Литература

1. Руководство для врачей скорой помощи / Под ред. проф. В.А. Михайловича. Ленинград, "Медицина”, 1989.
2. Медицина катастроф/ Под. ред. проф. В.М. Рябочкина. Учебное пособие. М.: ИНИ Лтд, 1996.
3. Марк Мэйелл. Энциклопедия первой помощи. Спб.: ООО "Динамит”: АОЗТ "Золотой век”, 1995.
4. Медицина катастроф/ Под. ред. проф. В.М. Рябочкина. Учебное пособие. М.: ИНИ Лтд, 1996.